Embrionii pot fi teoretic transferati in uterul mamei oricand intre prima si a cincea zi de viata. Practic, mentinerea lor in incubator timp de mai multe zile permite medicului embriolog sa faca o selectie maximala a embrionilor, alegand asfel embrionul cel mai sanatos pentru transfer.
Realitatea biologica este ca aproape jumatate din toti embrionii umani sunt anormali sau neviabili, indiferent ca au fost obtinuti in interiorul corpului ( in vivo) sau in vitro. Acesta este motivul pentru care prin fertilizarea in vitro se incearca generarea catorva embrioni si nu a unuia singur, din acelasi motiv cuplurile fertile nu obtin sarcina in fiecare luna de contact sexual neprotejat, si tot de aceea anuntarea sarcinii la servici se face dupa incheierea lunii a 3-a ( din pacate 1 din 5 sarcini naturale confirmate ecografic la 6 saptamani nu va evolua dincolo de sfarsitul primului trimestru) .
Este deci evident ca selectionarea atenta a embrionului sau embrionilor destinati a fi transferati intrauterin este o etapa cruciala in obtinerea sarcinii prin reproducere asistata.
Pana in urma cu nici zece ani, transferul in uterul matern a mai mult de 2-3 embrioni deodata era o practica curenta. Ca si consecinta, dupa debutul reproducerii asistate, ratele de sarcini multiple de ordin inalt ( tripleti sau mai multi) au crescut cu 400 % din anii `80 pana in anul 2000 !!
Epoca in care octupletii erau prezentati in reality show-uri drept performante medicale s-a incheiat rapid odata cu recunoasterea faptului ca „ epidemia „ de sarcini multiple generata de tratamentele de fertilitate a dus la nasteri cu feti prematuri , cu greutate foarte mica la nastere si toate complicatiile severe asociate prematuritatii.
Trendul actual de gandire este acela ca succesul unui tratament de fertilizare in vitro inseamna nasterea la termen a unui fat unic sanatos , sarcina multipla fiind recunoscuta ca si complicatie a tratamentului. ( Risks and complications in assisted reproduction techniques: Report of an ESHRE consensus meeting. Hum Reprod. 2003 )
Pentru a maximiza sansele de a avea o sarcina unica nascuta la termen , calea cea mai sigura este alegerea unui singur embrion (ideal un blastocist) pentru embriotransfer.
Pe de alta parte, studiile care au evaluat viziunea pacientilor arata ca pentru cuplul infertil sarcina multipla este privita ca un final dorit si un succes al tratamentului.De aceea este important ca inainte de embriotransfer, pacientii, sa fie preveniti de frecventele complicatii materne si fetale pe care le presupune o sarcina multipla.
Blastocistul este acel embrion care a evoluat pana in ziua 5-6 de viata, adica pana in stadiul de preimplantare.
Din prima zi de viata – cand este constituit dintr-o singura celula ce contine materialul genetic al ambilor parinti- , embrionul parcurge multiple diviziuni si diferentieri celulare pana la stadiul de blastocist ,cand este format din peste o suta de celule .
Puteti sa va imaginati blastocistul ca pe o sfera de celule care la interior contine o cavitate plina cu lichid ; celulele care o captusesc la exterio rsunt cele care vor lua primele contact cu mucoasa uterului la momentul implantarii, urmand sa formeze viitoarea placenta, iar din ghemul de celule atasat peretelui interior va lua fiinta viitorul copil.
Imbunatatirea mediilor si tehnicilor de cultura embrionara din ultimii 20 de ani a facut posibila studierea comportamentului embrionilor umani dincolo de zilele 2- 3 de viata; in zilele noastre, transferul embrionilor in ziua a 5-a, in stadiul de blastocist este o practica frecventa in multe din clinicile de reproducere asistata, fiind asociat cu rate de implantare si sarcina net superioare fata de transferul embrionilor aflati in ziua 2 sau 3 de evolutie. Acest lucru se explica prin faptul ca In general, circa 40% din embrionii de ziua 3 reusesc sa atinga stadiul de blastocist.
Accesand link- ul de mai jos puteti urmari inregistrarea video in timp real a evolutiei normale a embrionilor umani incepand imediat postfertilizare si pana la blastocist:
https://www.youtube.com/watch?v=W4pVICcRtxQ
Exista insa si situatii, chiar la femei tinere cu partener fertil , cand nici unul dintre embrionii de ziua 2 sau 3 nu ajunge la blastocist.
De asemenea, nu fiecare blastocist obtinut este capabil sa duca la un copil sanatos .In general, o femeie tanara ( pana in 35- 37 de ani) are o sansa de sarcina de 50 -60 % in urma transferului unui singur blastocist si de circa 70% prin transferul a 2 blastocisti .Dar in acest ultim scenariu riscul de sarcina gemelara este de 20% – 40 %…
Blastocistii pot fi clasificati, la fel ca si embrionii de ziua 2 sau 3 , in functie de aspectul lor la microscop ( morfologie). Aceasta este metoda principala prin care se evalueaza embrionii in majoritatea clinicilor ,
Blastocistii primesc o „ nota“ – ca un fel de scor Apgar- care ia in calcul aspectul ghemului intern de celule ( viitorul fat) , aspectul celulelor de la exterior ( viitoarea placenta) precum si gradul de expansiune, adica marimea cavitatii interioare plina cu lichid si implicit a blastocistului.
Un blastocist considerat ideal pentru a fi singurul transferat este unul bine expansionat ,notat T 4/5 AA sau AB/BA . Sarcini normale se obtin insa si din blastocisti considerati mai slabi calitativ, precum BB sau chiar BC/CB, ceea ce dovedeste inca o data variabilitatea biologica ce ne face atat de diferiti…inca de la stadiul de embrion.
Predictia normalitatii embrionului prin observarea evolutiei si aspectului la microscop este o metoda subiectiva care tine de experienta medicului embriolog.
Un embriolog experimentat poate prezice sansele unui embrion de a fi normal in aproape 70% din cazuri.
Exista si metode obiective pentru a stabili normalitatea embrionilor ( screening genetic preimplantational- PGS, tehnica time lapse ), insa acestea sunt indicate in cazuri selectionate .
Cultura extinsa pana la stadiul de blastocist permite asa zisa „selectie naturala a embrionilor“ , cu interferenta minima a medicului embriolog, mai ales daca se foloseste sistemul de cultura continua din ziua 1 pana in ziua 5, ceea ce presupune o manipulare minima a embrionilor ; acestia practic nu sunt „deranjati“de variatiile de temperatura, Ph si Co2 pe care le presupune scoaterea lor din incubator , zilnic si chiar de mai multe ori pe zi.
Sustinatorii embriotransferului de ziua 2 sau 3 aduc ca si argument o evolutie mei favorabila a embrionilor plasati cat mai rapid in mediul natural intrauterin.
Insa in mod fiziologic embrionul nu se afla niciodata in cavitatea uterina atat de devreme in cursul evolutiei sale: in zilele 2 si 3 de viata el calatoreste de-a lungul trompei ( unde mediul este biochimic diferit fata de cel uterin) , urmand sa ajunga in uter in ziua a 5 a sau a 6 a de viata , moment care coincide cu atingerea stadiului de blastocist si cu implantarea
Altii imputa posibile modificari epigenetice ale embrionului cauzate de cultura prelungita la blastocist. Factorii epigenetici ne influenteaza cu certitudine activitatea genelor si a ADN-ului, dar ei sunt atat de multi si de variati- incepand cu locul in care traim, ce aer respiram,ce apa bem, ce mancam, daca facem sport sau fumam …- incat este foarte greu de stabilit un potential impact epigenetic al culturii embrionare prelungite pentru inca 2 zile.
Uneori cultura la blastocist este evitata si se alege transferul in ziua 2/ 3 din ratiuni nemedicale: transferul de blastocist presupune si faptul ca o parte din cupluri vor primi din partea medicilor vestea nefericita ca nici un embrion nu a progresat pana la blastocist si deci nu exista embrion disponibil pentru embriotransfer. Este insa in interesul pacientului ca aceasta problema- lipsa obtinerii de blastocisti – sa fie cunoscuta de la primul ciclu de stimulare; ea semnaleaza cel mai des gameti (ovocite /spermatozoizi) de slaba calitate si trebuie urmata de strategii de crestere a calitatii si a numarului celulelor reproductive sau recurgerea la donare.
Bineinteles ca lipsa obtinerii de blastocisti poate fi cauzata si de o dotare suboptimala si o lipsa a controlului calitatii in clinica de fertilizare; un laborator bun de embriologie trebuie sa aiba rata medie de blastulatie peste 40-50%.
Embriotransferul in stadiul de blastocist ramane o optiune foarte buna pentru multe cazuri, si o optiune excelenta cand se doreste alegerea unui singur embrion pentru transfer. Combinatia cultura la blastocist cu alegerea unui singur embrion pt transfer este ideala pentru ca reduce rata de sarcini multiple fara sa puna in pericol rata de succes si ar trebui propusa preferential cuplurilor in care varsta femeii este tanara sau in aczul ciclurilor cu donare de ovocite.
In anumite cazuri insa se pot transfera 2 blastocisti pentru maximizarea sansei de sarcina , de exemplu in cazul cuplurilor in care partenera are mai mult de 38 de ani , exista patologie masculina severa sau esecuri anterioare .
Cheia este cantarirea si individualizarea fiecarui caz in parte astfel incat sa se obtina o balanta buna intre succes si minimizarea riscurilor.
Succes tuturor!
